राष्ट्रीय स्वास्थ्य बीमा योजना

RSBY में जटिल और अंतर-संबंधित गतिविधियों का एक सेट शामिल है। इन गतिविधियों को एक फ्लो चार्ट के रूप में दिखाया गया है। गतिविधियों के व्यापक सेट निम्नानुसार दिए गए हैं:

RSBY के लिए वित्त पोषण

RSBY भारत की BPL आबादी के लिए सरकार द्वारा प्रायोजित योजना है। लगभग 75 प्रतिशत वित्तपोषण, भारत सरकार (GOI) द्वारा प्रदान किया जाता है, जबकि शेष का भुगतान संबंधित राज्य सरकार द्वारा किया जाता है। पूर्वोत्तर राज्यों और जम्मू-कश्मीर के मामले में भारत सरकार का योगदान 90 प्रतिशत है और संबंधित राज्य सरकारों को केवल 10% प्रीमियम का भुगतान करने की आवश्यकता है। लाभार्थियों को केवल रु30 पंजीकरण शुल्क के रूप में। इस राशि का उपयोग योजना के अंतर्गत आने वाले प्रशासनिक खर्चों के लिए किया जाएगा।

बीमा कंपनी का चयन

राज्य सरकारें प्रतिस्पर्धी सार्वजनिक बोली प्रक्रिया में संलग्न होती हैं और बीमा नियामक विकास प्राधिकरण (IRDA) द्वारा स्वास्थ्य बीमा प्रदान करने के लिए लाइसेंस प्राप्त एक सार्वजनिक या निजी बीमा कंपनी का चयन करती हैं या एक केंद्रीय कानून द्वारा सक्षम होती हैं। प्रस्तुत तकनीकी बोलियों में GOI आवश्यकताओं के अनुसार कई तत्व शामिल होने चाहिए। तकनीकी रूप से योग्य सभी बोलियाँ वित्तीय मूल्यांकन चरण में जाती हैं। तब सबसे कम वित्तीय बोली वाला बीमाकर्ता राज्य में किसी विशेष जिले / जिलों के लिए स्वास्थ्य बीमा प्रदान करने के लिए चुना जाता है। वित्तीय बोली अनिवार्य रूप से प्रति पंजीकृत घरेलू प्रीमियम है। बीमाकर्ता को एक कैशलेस सुविधा के माध्यम से GOI द्वारा निर्धारित लाभ पैकेज को कवर करने के लिए सहमत होना चाहिए, बदले में स्मार्ट कार्ड के उपयोग की आवश्यकता होती है जो कुछ विशिष्टताओं के अनुरूप होते हैं और सभी सदस्यों को जारी किए जाने चाहिए।प्रत्येक अनुबंध एक राज्य में एक व्यक्तिगत जिले के आधार पर निर्दिष्ट किया जाता है और बीमाकर्ता प्रत्येक जिले में एक कार्यालय स्थापित करने के लिए सहमत होता है। जबकि एक से अधिक बीमाकर्ता किसी विशेष राज्य में काम कर सकते हैं, केवल एक बीमाकर्ता किसी भी समय किसी एक जिले में काम कर सकता है।

BPL डेटा की तैयारी

आरएसबीवाई प्रत्येक जिले से नामांकित बीपीएल परिवारों के लिए स्वास्थ्य बीमा प्रदान करता है, जो अधिकतम संख्या में परिवारों की परिभाषा और केंद्रीय योजना आयोग द्वारा प्रत्येक राज्य के लिए प्रदान किए गए आंकड़ों के आधार पर होता है। राज्य सरकार को बीपीएल डेटा को भारत सरकार द्वारा निर्दिष्ट इलेक्ट्रॉनिक प्रारूप में तैयार और प्रस्तुत करना होगा। प्रारूप में परिवार के सभी सदस्यों के नाम, पिता या पति के नाम, घर के मुखिया, लिंग और घर के मुखिया के साथ संबंध के विवरण की आवश्यकता होती है। प्रतिक्रियाशील राज्य सरकारों को प्रत्येक जिले के लिए इस प्रारूप में अपने मौजूदा बीपीएल डेटा को बदलने और भारत सरकार को ये डेटा भेजने की आवश्यकता है जो बदले में इस प्रारूप की मानक प्रारूप के साथ संगतता की जांच करता है। हालांकि, राज्य सरकारें अपनी बीपीएल सूचियों की सटीकता के लिए अकेले जिम्मेदार हैं।

लाभार्थियों का नामांकन

पात्र बीपीएल परिवारों की एक इलेक्ट्रॉनिक सूची बीमाकर्ता को पूर्व-निर्दिष्ट डेटा प्रारूप का उपयोग करके प्रदान की जाती है। प्रत्येक गांव के लिए तिथियों के साथ नामांकन अनुसूची जिला स्तर के अधिकारियों की मदद से बीमा कंपनी द्वारा तैयार की जाती है। अनुसूची के अनुसार, नामांकन स्टेशन से पहले प्रत्येक गाँव में बीपीएल सूची पोस्ट की जाती है और नामांकन से पहले प्रमुख स्थानों और गाँव में नामांकन की तारीख और स्थान पहले से प्रचारित किया जाता है। मोबाइल नामांकन स्टेशन प्रत्येक गांव में स्थानीय केंद्रों (जैसे, पब्लिक स्कूलों) में स्थापित किए जाते हैं। ये स्टेशन बीमाकर्ता द्वारा बायोमेट्रिक जानकारी (उंगलियों के निशान) एकत्र करने के लिए आवश्यक हार्डवेयर और कवर किए गए स्मार्ट कार्ड को प्रिंट करने के लिए घर के सदस्यों के फोटो और एक प्रिंटर से लैस हैं। स्मार्ट कार्ड, लाभार्थी को 30 रुपये का भुगतान करने के बाद, योजना और अस्पतालों की सूची का वर्णन करने वाले एक सूचना पुस्तिका के साथ, मौके पर प्रदान किया जाता है। प्रक्रिया सामान्य रूप से दस मिनट से कम समय लेती है। कार्ड को प्लास्टिक कवर में सौंप दिया जाता है।एक सरकारी अधिकारी (जिसे फील्ड कुंजी अधिकारी कहा जाता है – FKO) को उपस्थित होने की आवश्यकता है और नामांकन की वैधता को सत्यापित करने के लिए उसे अपना, सरकार द्वारा जारी स्मार्ट कार्ड डालना होगा। (इस तरह, प्रत्येक एनरोली को एक विशेष राज्य सरकार के अधिकारी को ट्रैक किया जा सकता है)। FKO के अलावा, एक बीमा कंपनी का प्रतिनिधि / स्मार्ट कार्ड एजेंसी प्रतिनिधि उपस्थित होना चाहिए। नामांकन के प्रत्येक दिन के अंत में, जिन परिवारों को स्मार्ट कार्ड जारी किए गए हैं, उनकी सूची राज्य नोडल एजेंसी को भेजी जाती है। नामांकित घरों की यह सूची केंद्रीय रूप से बनाए रखी गई है और भारत सरकार से राज्य सरकारों को वित्तीय हस्तांतरण के लिए आधार है।RSBY में एक प्रावधान है जिसके तहत एक बीमाकर्ता को नामांकन के बाद सेवाओं का उपयोग करने के लिए जमीनी स्तर पर सहायता प्रदान करने और सदस्यों की सहायता करने के लिए बिचौलियों (जैसे NGO, MFI, आदि) को नियुक्त करना होता है।

स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं का पैनल

बीमा कंपनी के चयन के बाद, उन्हें परियोजना और आस-पास के जिलों में सार्वजनिक और निजी दोनों स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं को सशक्त बनाने की आवश्यकता है। अस्पतालों का समानुकरण निर्धारित मानदंडों के आधार पर किया जाता है। बीमाकर्ता को अनुबंध प्राप्त होते ही अस्पतालों का नवीनीकरण किया जाएगा और यह लाभार्थियों के नामांकन के साथ-साथ जारी रह सकता है। बीमाकर्ता जिले के पर्याप्त अस्पतालों को सशक्त बनाएगा ताकि हितग्राहियों को हेथ केयर सेवाओं को प्राप्त करने के लिए बहुत दूर न जाना पड़े। सार्वजनिक अस्पतालों के सशक्तिकरण के लिए, बीमाकर्ता को राज्य के संबंधित स्वास्थ्य विभाग के साथ समन्वय करने की आवश्यकता होती है।इन अस्पतालों को आवश्यक हार्डवेयर और सॉफ्टवेयर स्थापित करने चाहिए ताकि स्मार्ट कार्ड लेनदेन पर कार्रवाई की जा सके। उन्हें प्रशिक्षित कर्मचारियों के साथ एक विशेष आरएसबीवाई डेस्क भी स्थापित करना चाहिए। अस्पताल की सूची में सार्वजनिक और निजी दोनों अस्पतालों के लिए अनुमति होनी चाहिए जो भाग लेने के लिए सहमत हों। बीमाकर्ता को नामांकन के समय लाभार्थियों को RSBY सूचीबद्ध अस्पतालों की सूची भी प्रदान करनी होगी। इस सूची को आवधिक अंतराल पर संशोधित किया जा सकता है क्योंकि सूची में अधिक से अधिक अस्पतालों को जोड़ा जाता है। जब सहानुभूति होती है, तो एक राष्ट्रीय स्तर पर अद्वितीय अस्पताल आईडी नंबर उत्पन्न होता है ताकि प्रत्येक अस्पताल में लेनदेन को ट्रैक किया जा सके।

लाभार्थियों द्वारा सेवाओं का उपयोग

लेनदेन की प्रक्रिया तब शुरू होती है जब सदस्य भाग लेने वाले अस्पताल का दौरा करता है। अस्पताल पहुंचने के बाद, लाभार्थी अस्पताल में आरएसबीवाई हेल्प डेस्क पर जाएगा जहां उसकी पहचान उसकी तस्वीर और उंगलियों के निशान द्वारा सत्यापित की जाएगी जो उसके स्मार्ट कार्ड पर संग्रहीत हैं।यदि एक निदान एक अस्पताल में भर्ती होता है, तो हेल्प डेस्क पर मौजूद सहायक यह जांचता है कि प्रक्रिया पूर्व-निर्दिष्ट पैकेजों की सूची में है या नहीं। यदि प्रक्रिया सूची में है, तो मेनू से उपयुक्त निर्धारित पैकेज चुना गया है। यदि प्रक्रिया पैकेज सूची में नहीं है, तो हेल्प डेस्क सहायक उस प्रक्रिया की कीमत के बारे में बीमाकर्ता के साथ जांच करता है। लाभार्थी को अस्पताल से रिहा करने पर, कार्ड को फिर से फिंगर प्रिंट सत्यापन के साथ स्वाइप किया जाता है और प्रक्रिया की पूर्व-निर्धारित लागत कार्ड पर उपलब्ध राशि से काट ली जाती है। लाभार्थी को अस्पताल द्वारा रु। डिस्चार्ज के समय परिवहन व्यय के रूप में 100। हालाँकि, कुल परिवहन सहायता रु। से अधिक नहीं हो सकती है। 1000 / – प्रति वर्ष और यह रु। 30,000 / – कवरेज।

दावा निपटान

रोगी को सेवा प्रदान करने के बाद, अस्पतालों को बीमाकर्ता / थर्ड पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर (TPA) को एक इलेक्ट्रॉनिक रिपोर्ट भेजनी होगी। अभिलेख जानकारी के माध्यम से जाने के बाद बीमाकर्ता / टीपीए अस्पताल को एक निर्दिष्ट समय अवधि के भीतर भुगतान करेगा जो बीमाकर्ता और अस्पताल के बीच सहमति हुई है।

स्मार्ट कार्ड की पोर्टेबिलिटी

स्मार्ट कार्ड प्राप्त करने और पॉलिसी के प्रारंभ होने के परिणामस्वरूप, लाभार्थी पूरे भारत में RSBY साम्राज्यिक अस्पताल में स्वास्थ्य सेवा सुविधाओं का उपयोग करने में सक्षम होगा। कोई भी अस्पताल जो किसी बीमा कंपनी द्वारा RSBY के तहत सूचीबद्ध है, लाभार्थी को कैशलेस उपचार प्रदान करेगा।

निगरानी और मूल्यांकन

प्रत्येक अस्पताल में प्रत्येक दिन होने वाले लेनदेन से संबंधित जानकारी एक फोन लाइन के माध्यम से एक जिला सर्वर को भेजी जाती है। प्री-फॉर्मेटेड टेबल का एक अलग सेट क्रमशः बीमाकर्ता और सरकार के लिए उत्पन्न होता है। यह बीमाकर्ता को दावों को ट्रैक करने, अस्पतालों को धन हस्तांतरित करने और ऑन-साइट ऑडिट के माध्यम से संदिग्ध दावे पैटर्न के मामले में जांच करने की अनुमति देता है।